Введение В клинической практике методы освобождения триггерной точки (TrP) охватывают несколько мануальных методов лечения, направленных на устранение или инактивацию TrP. 

Последние в основном описаны как гиперчувствительные пятна в тугой полосе скелетных мышц, болезненные при стимуляции, которые вызывают упомянутую боль. Методы высвобождения TrP включают прямые методы, такие как массаж, ишемическое сжатие, сброс давления TrP или противодействие деформации (Dommerholt & McEvoy 2010), а также косвенные вмешательства, например, спрей и растяжение, пассивное растяжение, методы мышечной энергии (MET), нейромышечные подходы и / или миофасциальная индукция. 

Прямыми методами являются те, которые нацелены на соединительные ткани, связанные с TrP, путем приложения давления непосредственно на TrP, в то время как косвенные методы — это те, которые нацелены на соединительные ткани, связанные с тугой полосой и окружающими тканями, включая фасцию (Dommerholt & McEvoy 2010). 

Альтернативный метод высвобождения — TrP-сухая игла (TrP-DN; Dommerholt & Fernandez-de-las-Penas 2013). В этом методе проводится иглоукалывание тонкими иглами в область TrP с целью инактивации TrP. Все методы высвобождения TrP являются взаимодополняющими, потому что они обычно действуют на разные уровни соединительной ткани, включая тугую полосу, область TrP, мышечную ткань и окружающую фасцию. 

Фактически, клиницисты обычно объединяют различные методы высвобождения TrP в одном сеансе в подход к мультимодальному лечению. 

Краткий обзор На протяжении истории TrPs назывались под разными названиями (миогелез, фиброзит и т. Д.). Хотя различные определения TrPs используются в различных дисциплинах, наиболее распространенное определение утверждает, что TrPs являются гиперчувствительными точками в тугой полосе скелетной мышцы, которые болезненны при сжатии, растяжении, перегрузке или сокращении ткани, которые отвечают за боль (Simons et al. 1999). 

Основываясь на своем клиническом опыте, разные авторы модифицировали методы высвобождения TrP (Simons et al. 1999, Chaitow 2007, Fernandez-de-las-Penas et al. 2011). Различные способы высвобождения TrP, в зависимости от величины давления, наличия / отсутствия боли, продолжительности применения, состояния ткани (укороченной или удлиненной) или наличия / отсутствия активного сокращения пораженного (агониста) или окружающего ( антагонист) ткани, клинически предложенные для лечения TrP (Fernandez-de-las-Penas & Pilat 2011).

Несколько механических и нейрофизиологических механизмов были предложены для объяснения эффектов различных методов высвобождения TrP, и вполне вероятно, что все они действуют одновременно. 

С механической точки зрения было высказано предположение, что механическая стимуляция, вызванная методами высвобождения TrP, может выровнять длину саркомеров мышц, может вызвать продольную или поперечную мобилизацию тугой полосы или может вызвать изменения свойств мышц (Dommerholt & McEvoy 2010, Фернандес-де-лас-Пенас и др. 2011).

• Потенциальные нейрофизиологические механизмы включают спинальные рефлекторные эффекты, вызывающие расслабление мышц, мышечную гиперемию, стимуляцию теории управления воротами или активацию нисходящих механизмов подавления боли (Dommerholt & McEvoy 2010). 

• Эти механизмы также участвуют в TrP-DN; тем не менее, учитывая, что TrP-DN является болезненным вмешательством и представляет собой ноцицептивный вклад в центральную нервную систему (ЦНС), более вероятно, что нейрофизиологические механизмы имеют большое значение для TrP, так как болезненные вмешательства могли бы активировать нисходящее торможение боли (Dommerholt & Fernandez-de-las-Penas 2013). 

• Наконец, последние теории также включают механизмы, влияющие на окружающую фасциальную ткань, поскольку предполагается, что методы высвобождения TrP, включая TrP-DN, могут изменять вязкоупругие свойства или поведение фасциальной ткани (Langevin 2013). 

Взаимодействие между TrPs и фасцией основано на предпосылке, что мышечный перимизий имеет высокую плотность миофибробластов, основныхклеток, обнаруживаемой в соединительной ткани (Schleip et al. 2005), и вероятную роль гиалуроновой кислоты в миофасциальной боли (Stecco et al. 2011). 

Некоторые систематические обзоры обнаружили убедительные доказательства, подтверждающие использование некоторых методов высвобождения TrP для немедленного облегчения боли  (Vernon & Schneider 2009, Gay et al. 2013) и некоторые  доказательства для долгосрочного обезболивания. Однако, трудно сделать какое-либо клиническое заключение, так как в большинстве исследований изучались единичные методы, тогда как клиницисты обычно используют мультимодальные подходы.

Более поздние исследования показали, что интеграция методов высвобождения TrP, включая TrP-DN, в мультимодальные программы мануальной терапии эффективна при некоторых хронических болях, таких как боль в подошвенной фасции (в пятке), растяжение связок голеностопного сустава, синдром фибромиалгии, боль в шее, мигрень и т. д.

В будущем необходимы исследования для определения эффективности методов высвобождения TrP, включенных в биопсихосоциальное лечение хронической боли. Например, было замечено, что комбинация TrP-DN и нейробиологического образования была более эффективной, чем один TrP-DN, для лечения боли в пояснице (Tellez-Garcia et al. 2015). 

Цели Вместо того, чтобы объяснять TrP как локальную патологическую / анатомическую проблему мышц, современные теории фокусируются на ноцицептивной природе TrPs и их роли в сохранении механизмов сенсибилизации. Клиническими целями любого метода высвобождения TrP являются инактивация связанных с мышцами сенсорных и моторных симптомов и уменьшение ноцицептивного заграждения в ЦНС (Fernandez-de-las-Penas et al. 2011). 

Методы высвобождения TrP применяются многочисленными медицинскими работниками, включая остеопатов, врачей, хиропрактиков, физиотерапевтов, стоматологов или массажистов, в зависимости от страны и местных правовых норм. 

Поскольку существуют разные методы высвобождения TrP, эти подходы могут применяться в любых условиях, когда мышцы или фасциальные ткани участвуют в их этиологии. 

Например, несколько исследований включали применение ишемической компрессии, сброса давления TrP, нервно-мышечного вмешательства или миофасциальной индукции при лечении боли в плече, боли в подошвенной фасции (в пятке), боли в лодыжке, хронической боли в области таза, мигрени, латеральной эпикондилалгии или головной боли напряжения. 

Оценка  Все способы высвобождения TrP направлены на инактивацию активных TrP. Первым шагом в процессе клинических рассуждений для определения того, какой метод высвобождения TrP следует использовать, является точный диагноз TrP. 

На самом деле, правильный диагноз TrP требует умений, навыков и клинической практики для развития высокой степени достоверности при клиническом обследовании. 

Типичные признаки и симптомы включают в себя:

1) наличие гипертрофированного пятна в ощутимой тугой полосе в скелетной мышце (когда она доступна для пальпации); 

2) ощутимая местная реакция подергивания при щелчковой пальпации или DN области TrP (когда это возможно); 

3) наличие упомянутой боли, вызванной стимуляцией TrP. 

Дополнительные полезные признаки для постановки диагноза включают мышечную слабость, боль при сокращении, боль при растяжении, признак прыжка, вегетативные явления или двигательные нарушения (Simons et al. 1999). 

Хотя Gerwin et al. (1997) пришли к выводу, что некоторые мышцы более надежно исследованы, чем другие, нет единого мнения о достоверности диагноза TrP. 

TrPs в основном идентифицируются путем ручной пальпации. Клиницисты могут использовать либо плоскую пальпацию, когда движение пальца прижимает мышцу к лежащей в основе костной ткани, либо щипковую пальпацию, при которой конкретная мышца пальпируется между пальцами клинициста. 

Тугую полосу можно идентифицировать путем пальпации перпендикулярно направлению волокна, что может вызвать локальную реакцию подергивания.

 Как только тугая полоса найдена, врач движется вдоль тугой полоски, чтобы найти отдельную область сильной боли, а иногда и твердости, которая вызовет указанную боль. 

После того, как клиницист локализует TrP, вмешательство будет зависеть от раздражительности ткани, доступности мышц и симптомов. Например, у пациентов с более высоким уровнем боли и раздражительности, клиницист может выбрать методы непрямого высвобождения, нацеленные на тугую полосу (например, продольные удары или миофасциальная индукция) или методы безболезненного сжатия (например, сброс давления TrP или противодействие деформации). 

У такого пациента применение TrP-DN не может быть первым выбором из-за боли, связанной с DN. Напротив, у пациентов с более низкой раздражительностью ЦНС, TrP-DN может быть первым терапевтическим вариантом или компрессионными вмешательствами на уровне болевого порога, применяемого над TrP. 

Тем не менее, клиницисты должны использовать биопсихосоциальное клиническое обоснование, чтобы определить, какой метод высвобождения TrP является наиболее подходящим для конкретного пациента. 

Механизмы  Любое терапевтическое вмешательство должно основываться на фактических данных и основываться на научных данных, суждениях клиницистов, опыте и принятии клинических решений (Dommerholt 2012).

Трудно определить точный терапевтический механизм, участвующий в способах высвобождения TrP, поскольку механические и нейрофизиологические механизмы задействованы одновременно. 

Фактически, методы высвобождения TrP являются взаимодополняющими, поскольку они могут действовать на разных уровнях ткани, включая тугую полосу, область TrP, мышечную ткань и окружающую фасцию. 

Терапевтическая цель методов высвобождения TrP состоит в том, чтобы остановить порочный круг основанной на фактических данных интегрированной гипотезы TrP (Simons et al. 1999). 

Обновленная версия этой этиологической гипотезы является наиболее полной структурой, доступной в настоящее время для объяснения формирования TrP и руководства терапевтическим лечением (Gerwin et al. 2004).

Согласно этой гипотезе, любой метод высвобождения TrP должен быть направлен на уменьшение симптомов, связанных с TrP, путем изменения наблюдаемой гипоксии и низкого pH, и уменьшая возбудимость ноцицепторов мышц. 

• С механической точки зрения было предложено, чтобы методы высвобождения TrP, которые сжимали мышцу вертикально или перпендикулярно, выравнивали длину саркомеров мышц. Этот эффект был бы увеличен, если бы мышцы сокращались одновременно (Fernandez-de-las- Penas et al. 2011). 

Любое вмешательство по высвобождению TrP может быть применено вдоль или поперек полосы натяжения TrP. Применяя эти вмешательства, клиницисты будут оказывать поперечную или продольную мобилизацию на тугую полосу и окружающую фасцию. 

• Важно отметить, что механическое воздействие методов высвобождения TrP также включает изменения вязкоупругих свойств и / или поведения окружающей фасции (Langevin 2013).  По факту, продольные удары, нанесенные вдоль тугой полосы, кажутся очень похожими подходами нервно-мышечной техники (Chaitow & DeLany 2008). 

• Было высказано предположение, что применение постоянного механического стимула, в частности сжатия или растяжения, к мягкой соединительной ткани вызывает пьезоэлектрический эффект, который изменяет гелевое состояние соединительной ткани до более растворенного состояния. 

Фактически, было продемонстрировано, что для получения длительных изменений вязкоупругих свойств фасции необходимо применять механический стимул в течение до 60 секунд (Chaudhry et al. 2007). 

• Hou и соавт. (2002) исследовали время, необходимое для применения сброса давления TrP, и сообщили, что это вмешательство обычно применяется в течение 90 секунд. Следовательно, вполне вероятно, что компрессионные вмешательства, направленные на TrP, также вызывают изменения в окружающей фасции.

 В таком сценарии некоторые авторы предложили, чтобы методы высвобождения TrP участвовали аналогично фасциальным подходам, включая процессы механотрансдукции (Dommerholt 2012). 

• Также вероятно, что метод Fascial Manipulation® должен играть более важную роль в высвобождении TrP, как предложено Stecco (2004). Точно так же релаксация соединительной ткани, по-видимому, требует статического растяжения фасции, которое поддерживается в течение не менее 10 минут (Langevin 2013). 

С нейрофизиологической точки зрения также было предложено несколько теорий: 

• Hou и соавт. (2002) предположили, что облегчение боли может быть результатом реактивной гиперемии в области TrP или механизма спинного рефлекса, вызывающего расслабление мышц. Реактивная гиперемия может быть связана с обращением гипоксии, присутствующей в области TrP, с последующим увеличением мышечного кровообращения (Gerwin et al. 2004).

• Кроме того, расслабление мышц, вызванное механическим стимулом, может активировать механизмы спинального рефлекса, включая контроль ворот (Dommerholt & McEvoy 2010).

• Активация управления воротами вызывается стимуляцией а6-сенсорных афферентных волокон посредством ноцицептивной механической стимуляции, вызванной вмешательством высвобождения TrP. Эта активация вызывает сегментарные ноцицептивные эффекты по сравнению с TrP (Fernandez-de-las-Penas et al. 2011).

Фактически, современные данные подтверждают, что методы высвобождения TrP проявляют локализованный гипоалгезический эффект за счет увеличения порога боли под давлением по сравнению с группами, не получавшими лечения, и фиктивными / инертными группами, и их эффекты сопоставимы с эффектами других активных методов лечения (Gay et al. 2013). 

• Сегментный антиноцицептивный эффект основан на предпосылке, что активные TrPs являются источником периферической ноцицепции, поскольку концентрации брадикинина, пептида, связанного с геном кальцитонина, вещества P, фактора некроза опухоли, интерлейкинов, серотонина и норэпинефрина были значительно выше вблизи активных TrP, чем вблизи латентных точек TrP или не-TrP (Shah et al. 2008).

• Вторым потенциальным нейрофизиологическим механизмом является активация участков мозга, особенно нисходящих механизмов подавления боли (Niddam 2009). 

Кажется, что ноцицептивный стимул, применяемый к области TrP, активирует болевую нейроматрицу. Недавнее пилотное исследование показало, что компрессия TrP изменяет активность вегетативной нервной системы через префронтальную кору, чтобы уменьшить субъективную боль (Morikawa et al. 2017). 

• Эти механизмы также в основном задействованы в TrP-DN. Однако, учитывая, что TrP-DN является болезненным образованием и, следовательно, представляет собой ноцицептивный вклад в нервную систему, нейрофизиологические механизмы более актуальны (Dommerholt & Fernandez-de-las-Penas 2013). 

• Известно, что TrP-DN снижает сегментарные ноцицептивные данные (Srbely et al. 2010). Фактически, хотя ни одно исследование не исследовало влияние TrP-DN на активацию областей коры, имеются данные, свидетельствующие о том, что введение иглы в точки акупунктуры и неакупунктуры вызывает активацию лимбической системы и нисходящих тормозных путей (Dommerholt & Fernandez-de-las-Penas 2013). 

Эта гипотеза частично подтверждается исследованием, в котором одно применение TrP-DN уменьшило широко распространенную чувствительность к боли под давлением, клиническое проявление центральной сенсибилизации у пациентов с острой болью в шее (Mejuto-Vaquez et al. 2014). 

• Тем не менее, не следует игнорировать механическое воздействие игл на фасцию, поскольку каждый раз, когда игла вводится через кожу в направлении TrP, игла проходит через несколько уровней фасции (Langevin 2013). 

• Растяжение соединительной ткани с помощью вращающейся иглы, как было показано, растягивает и уменьшает натяжение ткани, выравнивает фибробласты и реконструирует цитоскелет. Следовательно, механическая стимуляция иглой может активировать механотрансдукцию (Langevin 2013).

• Врачи вызывают различные движения иглы во время вращения или извлечения и, вполне возможно, что коллагеновые пучки прилипают к игле, создавая небольшой «круг» коллагена в непосредственной близости от иглы (Langevin 2013).

Поэтому иглы для акупунктуры можно использовать для создания устойчивого и локального растяжения подкожных и глубоких слоев соединительной ткани. 

Протокол  Различные методы высвобождения TrP могут быть использованы в клинической практике в зависимости от особенностей пациента и клинического опыта. Они различаются по количеству используемого давления, наличию / отсутствию боли, продолжительности техники, положению тканей и использованию или отсутствию активного сокращения (Fernandez-de-las-Penas et al. 2011, Fernandez-de- Las-Penas и Pilat 2011). 

Несколько систематических обзоров, исследующих эффективность методов высвобождения TrP (Vernon & Schneider 2009, Gay et al. 2013) и DN (Furlan et al. 2005, Gattie et al. 2017) были опубликованы. 

В отношении методов ручного высвобождения делается вывод, что существуют доказательства, подтверждающие их использование для кратковременного облегчения, но не для средне- и долгосрочных наблюдений. 

Эффективность TrP-DN по-прежнему противоречива, хотя в одном Кохрановском обзоре были найдены доказательства его применения у пациентов с болью в пояснице (Furlan et al. 2005), а недавний обзор и метаанализ показал, что TrP-DN, выполняемый физиотерапевтами, является более эффективнее, чем контроль без лечения или фиктивная сухая игла для уменьшения боли (Gattie et al. 2017).

Будущие исследования, включая долгосрочное наблюдение, явно необходимы. Тем не менее, трудно сделать клинические выводы из имеющихся данных, так как большинство исследований рассматривали методы высвобождения TrP или DN как единичные методы, тогда как клиницисты практикуют подходы к мультимодальной мануальной терапии. 

Фактически, современные исследования подтверждают, что боль возникает в мозгу, когда существует ощущение телесной опасности, требующей определенных действий. Поэтому рассмотрение общей ситуации пациента имеет решающее значение для терапевтического подхода. 

Эффекты методов высвобождения TrP, включая TrP-DN, нельзя рассматривать независимо от биопсихосоциальной модели, и к ним следует подходить с точки зрения науки о боли, поскольку более не достаточно рассматривать любой метод высвобождения TrP строго как инструмент для решения локальной мышечной патологии ( Dommerholt & Fernandez-de-las- Penas 2013). 

В клинической практике автора уровень давления, продолжительность применения и состояние ткани (укороченной, растянутой) будут зависеть от степени сенсибилизации ЦНС, представленной пациентом, и раздражительности TrP. 

• Hou и соавт. (2002) предлагают альтернативные подходы к компрессии с использованием низкого давления, ниже порога боли, в течение длительных периодов времени (т.е. 90 секунд) или высокого давления выше порога боли (терпимости к боли) в течение более коротких периодов времени (т.е. 30 секунд). 

• Клиницистам следует учитывать, что методы высвобождения TrP также включают изменения вязкоупругих свойств или поведения окружающей фасции, когда они применяются в течение не менее 60 секунд (Chaudhry et al. 2007

• Методы высвобождения TrP, основанные на компрессионных вмешательствах, могут применяться при некоторых хронических и острых болевых состояниях, в том числе при механической боли в шее, боли в плече, боли в локте, боли в бедре, боли в колене, боли в височно-нижнечелюстном суставе, головных болях, фибромиалгии с целью уменьшения боли, улучшения ограниченного диапазона движений и улучшения функции. 

• Мануальная техника зависит от степени раздражительности ЦНС пациента: у пациентов с высоким уровнем чувствительности, например, при фибромиалгии, могут использоваться безболезненные методы высвобождения TrP, например, с помощью метода противодействия деформации или позиционного высвобождения, тогда как у пациентов с низким уровнем чувствительности, например, у спортсменов, возможны интенсивные вмешательства, например, ишемическая, компрессия

• Другим методом высвобождения TrP является массаж, который  может выполняться вдоль или поперек тугой полосы. Применение продольных ударов вдоль тугой полосы иногда связано с нервно-мышечным подходы (Chaitow & DeLany ‘2008; см. гл. 14). 

• Подходы к растяжению также включены в методы высвобождения TrP: пассивное растяжение (терапевт пассивно растягивает пораженную мышцу без участия пациента), активное растяжение (пациент активно растягивает мышцу без участия терапевта), спрей — растяжка или постизометрическая релаксация, MET. 

• Укол сухой иглой. Рекомендуется, чтобы пациенты ложились во время любых процедур с уколами из-за риска вегетативных реакций. Для каждой мышцы сначала должны быть идентифицированы анатомические ориентиры, включая края мышц и любые соответствующие костные структуры. Хотя не существует единого мнения о необходимости дезинфекции кожи, очистка окружающей кожи спиртом перед любым вмешательством TrP-DN является обычной практикой (Dommerholt & Fernandez-de-las-Penas 2013). 

Для TrP-DN рекомендуются иглы для акупунктуры в трубках. Трубка помещается на кожу поверх TrP, и игла быстро вводится в кожу. Трубка удаляется, и игла перемещается внутрь и наружу в область TrP, втягивая иглу обратно в подкожную клетчатку и перенаправляя её.

После TrP-DN необходимо выполнить гемостаз, чтобы предотвратить и / или минимизировать местное кровотечение. 

Следует отметить, что TrP-DN (и все процедуры дезактивации TrP) должны сопровождаться другими вмешательствами для восстановления и поддержания диапазона движения и для облегчения возврата к нормальной функции.

Фасция - секретная ткань нашего организма
Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Пароль не введен
Генерация пароля